癌症晚期也能存活十年以上，晚
本文源于：重庆送子鸟医院
发布时间：2022-10-20 16:59:17
卵巢癌是妇科恶性肿瘤死亡的较常见原因之一，其发病率和死亡率逐年攀升[1]。有70%的卵巢癌患者在接受手术和化疗后仍会复发[2]，患者往往陷入手术—化疗—随访—复发—再治疗—随访治疗的过程[3]。因此，《医师报》特别邀请广州医科大学附属第三医院妇科黎璞医师分享一例铂敏感复发性卵巢癌全程管理的病例，并邀请广州医科大学附属第三医院生秀杰教授进行点评，探析规范的卵巢癌全程管理。
黎璞医师：一例铂敏感复发性卵巢癌全程管理病例分享
患者陈某某，女，62岁，2012年3月因盆腔包块首次入院，术后诊断卵巢癌ⅢC期，配合化疗治疗。此后十年间三次复发，相继出现肠梗阻盆腹腔多发转移、骨转移等，考虑铂敏感复发性卵巢癌，基因检测BRCA1m，综合评估后在传统化疗的基础上调整方案，加予奥拉帕利、贝伐珠单抗维持至今。
初始交锋，手术治疗不可替代
治疗经过：2012年3月于广州医科大学附属第三医院行腹式子宫全切术+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术（手术评价：R0）。术后予TP(紫杉醇175 mg/m2+顺铂75 mg/kg)方案静脉化疗6次。疗效评价达到临床完全缓解。
术后病理：
1、双侧卵巢高级别浆液性乳头状囊腺癌，双侧输卵管未见癌。
2、右侧输卵管旁肌肉纤维结缔组织见癌转移（>2 cm）。
3、子宫、宫颈及左侧输卵管旁组织未见癌。
4、送检右侧盆腔淋巴结14枚，见4枚癌浸润转移（4/14）。送检左侧盆腔淋巴结18枚，未见癌（0/18）。
5、大网膜、阑尾未见癌。
术后诊断：双侧卵巢高级别浆液性乳头状囊腺癌ⅢC期
辅助检查：术前CA125：855.5 U/mL，CA199：>1200 U/mL，术后第2次化疗肿瘤标志物均降到正常。
首次复发，传统化疗经典依旧
随访期复查：2017年8月盆腔CT：盆腔包块。CA125：250 U/mL。但患者因无症状拒绝治疗，直至2019年1月因腹胀伴排便困难1个月再次入院。
入院检查：CA125：397.7 U/mL，CA153：439 U/mL，HE4：171.3 pmol/L。
PET-CT（图1）：盆腔多个囊实性肿块，实性部分糖代谢增高，考虑肿瘤复发，较大者约4.9 cm×3.8 cm×4.9 cm；左侧膈脚后间隙、腹膜后多发淋巴结转移（1.3 cm×1.9 cm）；脾包膜转移（1.7 cm×1.0 cm)。
图1 2019-01 PET-CT检查
治疗经过：重庆不孕不育医院患者铂敏感复发性卵巢癌，影像学提示复发病灶局限于盆腔为主，淋巴结和脾包膜转移相对孤立，未合并大量腹水，患者可以耐受手术治疗，建议患者优先选择手术方案，患者拒绝手术。2019-01-23至2019-03-09完成3个疗程TC（紫杉醇175 ng/m2，卡铂AUC=5）方案静脉化疗。3个疗程后因全腹增强CT（图2）未见明确病灶，CA125降至正常范围（19 U/mL）（见图3）而拒绝继续化疗。
图2 全腹增强CT
图3 CA125动态监测
再次复发，奥拉帕利精准靶向
随访期复查：2019-10-23: CA125：103 U/mL。患者拒绝影像检查。
2020-05-29：患者出现肠梗阻来诊。CA125：504.8 U/mL（图4）。妇检：盆腔偏左侧可扪及大小约8 cm×5 cm长条形包块，质硬，表面凹凸不平，固定，无压痛反跳痛。肛诊：盆腔肿物压迫直肠，直肠黏膜光滑。
图4 CA125动态监测
2022-06-01全腹部增强CT（图5）：盆腔左侧见一不规则囊实性占位（74.5 mm×52.4 mm×76. 1 mm），病灶与直肠、乙状结肠、左侧输尿管分界不清，左侧输尿管及肾盂肾盏积水扩张，左侧肾明显縮小，肾实质变薄，强化较对侧减弱。盆腔多发小淋巴结，未除外转移。余盆腹腔未见明显异常。
图5全腹增强CT
治疗经过：2020-6-5至2020-9-18完成6个疗程TC（紫杉醇175mg/m2+卡铂ACU=5）方案静脉化疗。化疗仍及其敏感，3个疗程后全腹增强CT（图6）：原盆腔左侧囊实性占位较前明显缩小（44 mm×15 mm×24 mm)，CA125：22.2 U/mL。6程三线化疗后达到临床PR。基因检测：gBRCA1突变，MSS (微卫星稳定)。2020-10予口服奥拉帕利300mg Bid，随访无不良反应，未减量。
图6全腹增强CT
三次复发，贝伐珠单抗有效维持
随访期复查：2021-10-12 CA125:112.7 U/mL
图7 2021-10 PET-CT
治疗经过：2021-10-14至2022-3-11完成8个疗程TC+Bev方案静脉化疗（紫杉醇175 mg/m2+卡铂ACU=5+贝伐珠单抗15 mg/kg），2022-4-2贝伐珠单抗15 mg/kg单药维持至今。
辅助检查：2个疗程后CA125：29.6 U/mL(图8)。
图8 CA125动态监测
生秀杰教授：手术+化疗+维持治疗在卵巢癌规范治疗全程管理中占据重要地位
该病例2012年初始治疗采用手术切除配合化疗治疗，患者从中获益，复发延长至5年后（图9）。NCCN指南指出，手术联合化疗是卵巢癌初始治疗的主要模式。
此例患者依从性差，术后5年复发，但未及时治疗，直至出现肿瘤所致肠梗阻才寻求帮助，而且未完成规范治疗。但此患者对TC方案化疗及其敏感，三程后病灶明显缩小，CA125降至正常范围，若能完成规范治疗，预后可能会得到改善。此后在左盆腔同一部位多次复发，如果手术切除盆腹腔的包块，可能延长再次复发的时间。2020年再次复发经过规范化疗及奥拉帕利维持治疗得到较前次复发更长的缓解期。第三次复发仍为铂敏感，经TC+贝伐及贝伐维持方案再次得到缓解。
手术+化疗+维持治疗已成为目前卵巢癌标准治疗模式，含或不含靶向药物的铂类联合化疗是铂类敏感复发性卵巢癌的主要治疗方法。PARP抑制剂奥拉帕利用于对铂类药物敏感的卵巢癌复发患者的维持治疗，在SOLO2的研究分析中，对于BRCA1/2突变铂敏感型复发性卵巢癌患者，奥拉帕利的中位无进展生存期相比安慰剂显著延长 [4]。贝伐珠单抗在晚期及复发卵巢癌的治疗中积累了大量循证依据，采用贝伐珠单抗与化疗药物联合方案，具有肿瘤活性抑制和毒性可控性等优势 [5]。
图9 一例铂敏感复发性卵巢癌全程管理病例
卵巢癌起病隐匿，复发率极高，严重影响患者的预后和生存质量。对于患者来说尊重科学依据，及时及早就诊，规律随诊复查尤为重要。同时也要求临床医生在治疗中重视疾病发展全过程，依据个体化规范化精准治疗，以期改善预后，提高患者生存质量。
生秀杰教授总结
卵巢癌综合治疗的手段越来越多，手术+化疗+PARPi维持治疗以及与抗血管生成药物联合是卵巢癌全程管理模式。满意的手术是基石，规范的化疗是保障，靶向药物维持治疗是希望。卵巢癌的疗效有赖于不断进步的治疗手段，同时患者的依从性和规范治疗也是至关重要的因素。希望广大患者应重视病情，定期复查及时随诊，发现问题及时干预。临床医生应反思临床实践，遵循循证依据，重视规范化治疗，让更多的卵巢癌患者获益。重庆不孕不育医院
专家简介
生秀杰 教授 广州医科大学附属第三医院
专家简介
黎璞 主治医师 广州医科大学附属第三医院
参考文献：
1.Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.
2.Kuroki L, Guntupalli SR.Treatment of epithelial ovarian cancer. BMJ. 2020,371:m3773.
3.国家癌症中心,国家肿瘤质控中心卵巢癌质控专家委员会.中国卵巢癌规范诊疗质量控制指标(2022版).中华肿瘤杂志,2022,44(7):609-614.
4.Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F,et al.SOLO2/ENGOT-Ov21 investigators. Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017,18(9):1274-1284.
5.Tillmanns TD, Lowe MP, Walker MS,et al. Phase II clinical trial of bevacizumab with albumin-bound paclitaxel in patients with recurrent, platinum-resistant primary epithelial ovarian or primary peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol. 2013,128(2):221-8.重庆不孕不育医院
