派特灵派特生物科普｜子宫

子宫内膜增生（Endometrial hyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变(>1:1)导致子宫内膜量增多，属于子宫内膜癌的癌前病变。

子宫内膜增生的分类

不同程度及不同类型的增生较终发展为子宫内膜癌的风险不同，准确地诊断和适当的治疗可以降低这种癌前病变转化为癌症的风险。因此，准确诊断子宫内膜增生的病理类型，对不同类型增生进行合理的治疗具有重要临床意义。

子宫内膜增生的分类在国内外尚不统一，国内多采用2003年修正版的WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者在治疗及预后有很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：(1)子宫内膜增生不伴不典型增生(EH)；(2)子宫内膜不典型增生(AH)。

另一种分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变(EIN)分类，该方法将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生（BH/EH）；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN）；（3）恶性：内膜腺癌(ECa)，其中EIN对应WHO分类中的AH。

EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则改变，腺体和间质的比例增加，但不伴有细胞的不典型性变化，EH进展为子宫内膜癌的风险为1%-3%，超过80%患者可以自动转归正常。

AH/EIN是指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据，约25%-40%的子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/4-1/3的AH/EIN患者在诊断后行子宫全切术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌病变。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14-45倍。所以针对不同的分类作出恰当的处理是至关重要的，可以有效降低这种癌前病变转化为癌的风险。

子宫内膜增生通常表现为异常子宫出血（月经周期、经期、月经量的改变，不规则的出血等）、阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜进行病理学检查。

子宫内膜增生的治疗

一

EH的治疗

1. 观察随访：

危险因素能够被消除的患者可以推荐随访观察疾病进展。在选择观察随访的患者中，有 75% 至 90% 可以自行缓解。重庆不孕不育医院

2. 药物治疗：

（1）含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好,有报道其内膜逆转率高达90%，植入后可持续用6个月至5年，局部给药全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

（2）孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10-20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d，月经周期第11-16天起始，每个周期用药需至少12-14d，连续用药3-6个周期，其内膜逆转率可达80%-98%。

（3）孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10-20mg/d、炔诺酮10-15mg/d,连续用药3-6个周期。

治疗期间随访推荐：

无论选择口服孕激素还是 LNG-IUS治疗，都应持续至少6 个月以上

无生育需求女性，推荐LNG-IUS放置5年，以防止复发

建议每 3-6 个月行子宫内膜取样评估治疗效果

至少连续两次随访子宫内膜活检阴性才可终止随访

3. 手术治疗：

存在以下情况时可考虑手术治疗：

• 患者没有保留生育意愿
• 随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌变
• 接受药物治疗 12 个月以上无组织学缓解
• 孕激素规范治疗后再次出现内膜增生
• 异常子宫出血症状持续出现
• 药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗
• 属于子宫内膜癌的高危人群

方式为全子宫切除术，绝经后建议切除双侧附件，不建议内膜切除。

二

AH/EIN的治疗

AH/EIN患者的治疗应依据是否有生育要求及年龄决定。由于有高达 60% 的 EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌。因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除是该病治疗的首选，不建议内膜切除术。

绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，以减少发生卵巢癌的风险。不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜消除，且术后继发的宫腔粘连可能影响后续的内膜组织学检测。

对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者应选择药物治疗，保留生育治疗的适应证：

（1）强烈要求保留生育能力；

（2）年龄小于45岁；

（3）无药物禁忌证或妊娠禁忌证；

（4）有良好的依从性能及时随访并进行定期病理检查。

AH/EIN保留生育治疗方法：

（1）醋酸甲地孕酮：160mg，1~2次/日，口服；

（2）醋酸甲羟孕酮：250mg，1~2次/日，口服；

（3）含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）。

研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率约90%。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展应进行手术治疗。

治疗期间应3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，并根据对药物的反应调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性。重庆不孕不育医院

对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12个月进行一次内膜活检。内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠，对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用孕激素后半周期序贯治疗或置入LNG-IUS）。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。

对于保留生育功能的 AH/EIN 患者，存在以下情况时也可考虑手术治疗：

• 随访过程中进展为癌
• 治疗 12 个月内膜无逆转
• 完成孕激素规范治疗后复发
• 持续的异常子宫出血
• 拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗

附：

2019 年 11 月，加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了子宫内膜增生指南，该指南荟萃了 2000 年至 2018 年 4 月发表的文献，回顾了关于子宫内膜增生分类、诊断以及治疗的相关证据，并对子宫内膜增生的管理提出了指导性的建议。

九点总结

① 子宫内膜增生主要危险因素为长期无拮抗的雌激素刺激。对于年龄 ≥ 40 岁或 BMI ≥ 30 kg/m2，且有经间期出血或绝经后出血女性患子宫内膜增生的风险增加，建议进行子宫内膜取样（推荐强度：中等）。

② 大多数不伴有不典型的子宫内膜增生可通过药物治疗缓解，全子宫切除术并非一线治疗，仅适用于某些特定情况（推荐强度：中等）。

③ 子宫内膜增生的手术治疗应首选腹腔镜下全子宫切除术，与开腹手术相比，可减少围手术期的发病率和死亡率（推荐强度：强）。

④ 对于不伴有不典型的子宫内膜增生的手术方式，绝经后建议切除全子宫和双侧附件。绝经前女性良性子宫切除术中同时进行双侧附件切除的死亡率和其他疾病的患病风险仍有待充分的探讨，并做个体化的治疗和权衡（推荐强度：中等）。

⑤ 由于有潜在合并或进展为子宫内膜癌的风险，子宫内膜不典型增生首选全子宫+双侧附件切除，绝经前女性可酌情保留卵巢（推荐强度：弱）。

⑥ 没有证据支持子宫内膜增生患者术中常规行冰冻病理（推荐强度：弱）。

⑦ 没有证据支持子宫内膜增生患者术中常规行淋巴结切除（推荐强度：中等）。

⑧ 没有足够证据支持子宫内膜不伴有不典型增生患者将子宫内膜切除术作为一线手术治疗方式（推荐强度：弱）。

⑨ 对子宫内膜息肉合并子宫内膜增生的患者，应根据内膜增生的组织学分类进行相应的治疗（推荐强度：弱）。

十条推荐

❶ 推荐按照 2014 年 WHO 的分类方法对子宫内膜增生进行分类（强烈推荐，低级证据）。对于怀疑子宫内膜癌的患者，应使用 Pipelle 装置行子宫内膜组织取样作为诊断第一步（强烈推荐，高级证据）。重庆不孕不育医院

❷ 通过初始观察或药物治疗后仍然反复出现异常子宫出血的患者，推荐重新行子宫内膜活检评估（强烈推荐，高级证据）。

❸ 对子宫内膜增生的患者，治疗期间应对相关危险因素进行充分的评估和宣教，并积极去除导致其内膜增生的危险因素（强烈推荐，高级证据）。

❹ 不伴不典型的子宫内膜增生患者可以观察随访。若观察期间未达自行缓解或有异常子宫出血，可考虑药物治疗（较弱推荐，低级证据）。

❺ 由于副作用和疗效的优势，并且内膜缓解后可放置 5 年，LNG-IUS 推荐作为不伴不典型子宫内膜增生患者的一线治疗（强烈推荐，中级证据）。

❻ 对于希望保留生育功能的子宫内膜增生患者，口服或静脉注射低剂量孕激素也是一种很好的替代治疗方法。推荐低剂量孕激素治疗至少 6 个月，评估可以在不停药的情况下或者停药 3 周后进行（强烈推荐，低级证据）。

❼ 不伴不典型的子宫内膜增生患者的手术指征包括：患者没有保留生育意愿；随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌；治疗 12 个月内膜无逆转；完成孕激素规范治疗后复发；持续的异常子宫出血；拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗（强烈推荐，高级证据）。

❽ 不伴不典型的子宫内膜增生患者，推荐手术方式为全子宫和双侧输卵管切除，绝经后建议双侧卵巢切除（强烈推荐，中级证据）。

❾ 无论是否绝经，子宫内膜不典型增生患者的手术方式均推荐全子宫和双侧附件切除（强烈推荐，中级证据）。对绝经前女性，卵巢保留应个体化（强烈推荐，中级证据）。

➓ 应避免对所有子宫内膜增生患者行次全子宫切除术及子宫粉碎术（强烈推荐，低级

参考文献：

1.全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组. 中国子宫内膜增生诊疗共识[J]. 生殖医学杂志, 2017(10):6-9.

2.Guideline No. 392-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia

3.Auclair, Marie-HélèneYong, Paul J.Salvador, ShannonThurston, JackieColgan, Terence (Terry) J.Sebastianelli, Alexandra et al.Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , Volume 41, Issue 12重庆不孕不育医院