子宫腺肌症的临床分型与治疗方式

子宫腺肌症概述

子宫腺肌症（Adenomyosis）是长期困扰、折磨女性的妇科常见病，多发生于30~50岁的经产妇。子宫腺肌症大概发病率为8~27%。子宫腺肌症患者约半数合并子宫肌瘤。子宫腺肌症可导致严重痛经、慢性盆腔疼痛、经期延长、月经量增多和不孕等等系列临床症状。病情往往迁延不愈，日益加重，给女性健康及生活造成极大的威胁，甚至被称为「不死的癌症」！

子宫腺肌症分型

临床上因不同临床诊疗目的或采用不同检查手段，制定出多种分型方法。

子宫腺肌症发生原因分型

依据子宫腺肌症发生原因划分为原发性与继发性两类。原发性即为目前找不到发病原因的子宫腺肌症，这种类型多见于年轻或青春期女性，往往同时合并有泌尿系畸形。继发性为基于明确相关因素导致的子宫腺肌症，可继发于宫腔操作（如人工流产、子宫内膜活检或诊断性刮宫、子宫内膜息肉以及子宫粘膜下肌瘤电切等等）、剖宫产以及子宫手术（如子宫肌瘤剔除术等）后，也可以继发药物治疗或药物滥用（如长期使用长效雌激素或他莫昔芬后）。

影像学分型

经腹部彩超联合经阴道彩超检查是临床较常用的影像学诊断方法，简便易行，作为临床首选检查方法而应用广泛。子宫腺肌症超声检查可分为弥漫型、前/后壁型、局灶型与囊肿型。MRI为一种无创、无辐射的先进影像检查技术，具有优异的软组织分辨率和多平面、多参数成像的特点，具有较高的特异度（67%~99%）与准确性（85%~95%），已成为子宫腺肌症影像学检查和鉴别诊断中重要手段之一。在MRI下亦可分为Ⅰ~Ⅳ型。但影像学分型不能完全反映整个子宫腺肌症的病理情况，需要术后病理分型支持。所以影像学分型法无法完全满足临床应用需求。

临床与病理分类法

准备的子宫腺肌症分型需要病理组织学为依据支撑。依据子宫肌层内的异位子宫内膜腺体和间质的浸润范围和特征，把子宫腺肌症分为以下5型，为目前临床较为常用分型方法。

• 弥漫性子宫腺肌症
• 局灶性子宫腺肌症（包括子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌症）
• 息肉样子宫腺肌症（包括典型与非典型的息肉样子宫腺肌症）
• 其他良性类型（包括子宫颈内型腺肌瘤与腹膜后腺肌瘤）
• 子宫腺肌症恶变类型

不同类型的子宫腺肌症临床病理特征与临床表现不尽相同

弥漫性子宫腺肌症

• 临床上该类型居多，病灶呈弥漫性生长，以子宫后壁累及居多，子宫呈均匀性增大，前后径明显增大呈球形，子宫大小一般不超过妊娠3个月的子宫。
• 临床表现为月经量增多、经期延长以及经期下腹痛进行性加重，亦可表现为性交痛、慢性盆腔疼痛、不孕以及其他类型的异常子宫出血。
• 以30~50岁经产妇常见，近年随着女性生育年龄推迟，未育女性发病率有增高趋势，约15%合并盆腔子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。

子宫腺肌瘤

• 异位病灶在子宫肌层内形成小岛状、局灶性生长，和正常肌层组织集结成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，故称为子宫腺肌瘤或局灶性子宫腺肌症。
• 临床表现为子宫不对称性增大，可表现为痛经，或与子宫肌瘤类似临床表现。

囊性子宫腺肌症

• 囊性子宫腺肌症是子宫腺肌症的一种特殊类型，类似子宫腺肌瘤。囊性子宫腺肌症病理特点为子宫中内衬子宫内膜和外周包围子宫平滑肌组织的囊性结构，囊腔内含陈旧血液的囊液，一般囊腔10~20mm，又称子宫腺肌症囊肿或囊性子宫腺肌瘤。
• 发病年龄在13~55岁，患者中年龄≤30岁的约占65%~75%。按临床特征可分为青少年型与成年型。虽然囊性子宫腺肌症在成年妇女较为少见，但却可以出现在年轻妇女特别是青春期女孩，患者常有明显痛经症状。

子宫内膜腺肌瘤样息肉

• 不像子宫内膜息肉一般较小，而子宫腺肌瘤样息肉一般较大，最大可达直径9cm。
• 典型的子宫内膜腺肌瘤样息肉可发生在任何年龄，临床可表现为异常子宫出血、月经过多和痛经等。可能与长期持续的雌激素刺激、局部子宫内膜雌激素受体的异常表达、口服他莫昔芬产生的微雌激素样作用、绝经后超重及肥胖妇女机体较长时间机体内高雌激素水平及子宫内膜损伤等有关。
• 非典型性息肉样腺肌瘤多发生绝经期妇女，较为罕见，常合并不同程度的子宫内膜非典型增生，甚至子宫内膜癌。手术切除后复发率较高（可达60%），如合并子宫内膜非典型增生或子宫内膜癌，需要按照相应的处理原则进行治疗。

传统治疗方式

药物保守治疗

保守治疗手段主要为激素治疗：如短效避孕药（优思明、妈富隆等）、地诺孕素（DNG）、左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐）和促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）。治疗原则为缓解疼痛，减少出血和促进生育，治疗需个体化处理，选用有效且副作用相对较小的药物进行治疗。药物治疗大部分只能取得暂时性效果，治疗期间痛经一般可明显缓解消失，但停药后通常出现症状复发。另外治疗前患者需要充分了解药物的相关副作用，在充分沟通情况下制定治疗方案。药物治疗过程密切监测疗效，以便及时调整方案或更换其他治疗手段。

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曼月乐可有效缓解痛经、减少出血、缩小子宫，尤其适用于年轻、有保留子宫意愿患者使用，取出后可以快速备孕。曼月乐主要的不良反应有月经紊乱、盆腔感染、节育器脱落、子宫穿孔等。

地诺孕素（DNG）在症状性子宫腺肌症患者的治疗中具有较好疗效，尤其在痛经、性交痛和慢性盆腔痛等疼痛症状方面疗效和GnRH-a制剂相当。因具有较好的药物耐受性可考虑长期使用。DNG的常见副作用主要包括不规则阴道流血、头痛、便秘、乳房不适等，其中较突出问题为不规则少量阴道流血。

妇科手术

妇科手术治疗多可在腹腔镜下进行，根治手术即为子宫全切除术，保守手术主要为局灶性病灶切除术。子宫全切除术适用于患者无生育要求，病变广泛，症状严重，保守治疗无效情况下采用。子宫切除术后创伤较大，并发症相对较多，术后恢复较慢。

介入栓塞微创治疗

• 子宫腺肌症所导致慢性疼痛、影响生育等问题，甚至导致患者出现不同程度的身心问题，表现出现性欲减退、焦虑、社交障碍等系列问题，更不容忽视因子宫的缺失所造成的长远身心健康影响，甚至危及家庭关系和谐！而介入栓塞微创手术治疗微创不开刀，术后恢复快，保留子宫且有效缓解困扰，让女性更加自信面对生活！
• 子宫动脉栓塞术（UAE）是目前临床上常见治疗子宫腺肌症的微创治疗方法，越来越多的文献数据支持UAE作为子宫切除术替代治疗方案。适用于有生育要求或年轻的患者，有保留子宫意愿，不想妇科手术切除子宫的患者。

子宫动脉栓塞术（UAE）

UAE一般以左侧桡动脉或右侧股动脉作为穿刺点，将细小的导管分别送达两侧子宫动脉主干远端，经微导管注射非常微小的PVA颗粒或微球（300um）栓塞子宫腺肌症病灶，阻断病灶营养供血，造成病变组织缺血坏死，进而异位子宫内膜坏死脱落，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，从而达到治疗目的。

UAE优点

• 对位于子宫的病灶位置、范围无限制，弥漫性、局限性类型均适用，合并子宫肌瘤者疗效更佳。
• 不开刀、创伤小、并发症少、术后恢复快。
• 保留子宫、保护生育功能，改善性生活质量。

UAE疗效文献荟萃分析显示UAE术后内对子宫腺肌症的临床症状缓解高（89.58%~94.83%）、子宫体积缩小理想，临床疗效确切。

UAE术后反应

• 疼痛：为最常见的不良反应，几乎所有患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短则2~3天，长则1~2周，一般给予有效镇痛处理后均可缓解。目前我中心常规予以静脉镇痛泵止痛处理，帮助患者渡过术后急性疼痛期。局部热敷可帮助明显缓解疼痛。
• 发热：25%患者，尤其病灶较大、栓塞范围较大的患者，栓塞后一周内可出现低热，体温在38°C左右。多为一过性低热，一般无需特殊处理，酌情预防抗感染处理，约持续1周后可自行消退。
• 不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。
• 提前绝经：出现的几率非常低，主要见于围绝经期女性患者，发生率约7%（＞45岁，绝经发生率为20%~40%，＜45岁患者绝经发生率为1%~3%）。

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