中医诊所伪造病历，男患者被诊断“盆腔炎”，国家医保局曝光7省58起骗保案例

原标题：中医诊所伪造病历，男患者被诊断盆腔炎，国家医保局曝光7省58起骗保案例

中医诊所伪造病历，男患者被诊断盆腔炎，国家医保局曝光7省58起骗保案例

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 于娜 北京报道

病人是演的、诊断是假的、病房是空的，欺诈骗保正在蚕食群众的看病钱。

近日，国家医保局曝光了广东、陕西、安徽、黑龙江、北京、浙江、广西7省的典型案例共58例，涉及医药机构、企业在生育保险、医疗保障等方面的过度检查、虚假住院、重复收费、变相提高收费标准以及串换销售药品、医用耗材等欺诈骗保行为。

医疗保障基金使用安全关系医疗保障制度健康持续发展。据广东省医疗保障局官网数据，仅2021年，广东全省各级医保部门共检查定点医药机构4万多家，处理1.4万余家，追回基金超过12亿元，比2020年翻了一番。

医药产业战略顾问周树向《华夏时报》记者表示，守护救命钱，不能单靠医保部门，加强对医保基金的联合监管，形成打击欺诈骗保合力，同时畅通投诉举报渠道，明确举报奖励标准，鼓励群众和社会各方积极参与监督。

骗保手段花样百出

为了骗取医保基金，一些定点医药机构花样百出，以图瞒天过海，不想却弄巧成拙。

淮北市医保局在2021年12月的一次现场检查中发现，杜集区矿山集办事处一村卫生室将部分男性患者上传疾病诊断为盆腔炎（女性疾病）的情况。经查明，该卫生室于2020年12月10日-21日，先后5次虚假上传4名男性患者疾病诊断为盆腔炎，涉及医保基金支出148.33元。

杜集区医保局依据相关规定，追回该村卫生室违规使用医保基金148.33元，给予该村卫生室行政罚款444.99元；暂停该村卫生室医保结算6个月；将该村卫生室其他问题移交市场监管部门。

杭州市萧山区医保管理服务中心调查中发现，杭州萧山某门诊部2021年4月1日至2021年8月11日期间，虚构各类妇科手术102例、神经阻滞麻醉69例，涉及金额46979元；部分阴道镜检查、彩超检查无检查报告，涉及金额10250元。杭州市萧山区医保管理服务中心作出处理决定，移送公安机关立案查处，并解除该门诊部医保服务协议，3年内不再受理其定点申请。

周树表示，从边缘乡村的卫生室到繁华大城市的门诊部，都有欺诈骗保的潜在风险，且可能数额不大，隐秘很深，使得监管存在难度，其中以假病人假病情假票据的 三假行为影响尤为恶劣。

本报记者发现，在安徽通报15例欺诈骗保典型案例中，群众举报、例行检查等手段颇显成效。比如，2020年12月，医保部门接到群众举报，反映砀山县某村卫生室存在涉嫌骗保问题。经调查核实发现，该村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构信息并上传医保系统，涉及医保基金支出5844.22元。

合肥市医保局也是接到群众举报，反映江淮汽车集团医院理疗科医生周某在给其治疗期间，私自收取相关治疗费用但不出具任何收费凭证。经查，2021年1-7月期间，江汽集团医院理疗科医生周某，以虚构医疗服务、虚记费用的方式，通过合肥某中医诊所医保结算系统7次套刷医保卡个人账户，涉及医保基金支出5830元。

对欺诈骗保零容忍

据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。

医疗保障基金是人民群众的看病钱救命钱，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。

作为我国首部医保领域的监管条例，2021年2月19日，国务院正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》），开启了医保基金管理的法治之门，《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

其中，《条例》对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。对于个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

值得注意的是，在广东曝出的10起医保骗保典型案例中，有两家中医诊所涉及虚构医疗服务、伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的违法违约行为，暴露出中医诊所行业监管遇到的问题。

根据2017年12月1日起施行的《中医诊所备案管理暂行办法》，开办中医诊所从许可制变成了备案制，对中医诊所开设的限制放开，对中医人才的认定也放宽，由此近几年国内各地的中医诊所不断涌现。但改为中医诊所备案之后，首当其冲的问题便是如何加强事后监管。

周树认为应该奖罚分明，让机构和个人欺诈骗保者付出更大的代价，对举报医保骗保的则要加大鼓励支持，像广东最高奖励10万元，内部人员举报奖励更高的做法值得借鉴。返回搜狐，查看更多

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