多囊卵巢综合症：盲目减肥vs目标饮食

多囊卵巢综合症（PCOS）是常见的女性内分泌失调的慢性病，国际上公认的诊断标准是鹿特丹标准（Rotterdam criteria），[1] 特征为雄激素过多（HA）、经期紊乱或闭经、排卵障碍导致不孕(OD)、影像表现为多囊卵巢病变(PCOM)，其他常见病征包括毛发多,痤疮及肥胖和糖代谢异常等。[2] 美国国立卫生研究院（NIH）在2012年建议把多囊卵巢综合症按其病理意义细分为4个亚型（phenotypes），A型为HA,OD和PCOM都存在的；B型为HA和OD;C型为HA和PCOM,而D型为OD和PCOM。A型和B型又称为典型多囊卵巢综合症，也就是最为普遍的PCOS类型。 [1]

PCOS在年轻女性中的发病率为6%-14%，[1] 而由于排卵障碍而导致不孕的患者中甚至占到30%-60%。[3] 临床治疗手段是手术和药物，包括降低雄激素的例如避孕药、醛固酮类似物、氟化酰胺和糖皮质醇等。[3] [4] 各种药物目的只在尝试控制病征，至今没有可以治愈PCOS的临床手段。

饮食对改善PCOS有帮助，[5] 而近年国内外的研究都支持饮食是改善PCOS的重要治疗方式。[6] 南京中医药大学在2020年发表的荟萃分析，包括了19项临床研究一共1193名受试者，发现饮食调整可以改善胰岛素抵抗、代谢指标、体重、体脂、腰围等。能坚持饮食调整的时间越长效果越好，在减肥效果比二甲双胍更好，而调整胰岛素的效果也相当。

饮食调整不代表简单的减肥，其实30%-50%的PCOS患者并没有胰岛素抵抗也没有超重，而注射胰岛素也没有改善PCOS患者病征。[7] PCOS患者往往并不是不想调整饮食，而是不得其法，而且很多时患者同时有心理健康障碍，PCOS造成的自尊下降、体胖等都反过来造成更大的心理压力，不断不适当的而且失败的减肥，对健康没有改善甚至因为微量营养缺乏造成健康的恶化。

这一篇的重点是介绍如何通过饮食改善PCOS。但在进入饮食介绍之前，我们先了解近年对PCOS的发病机制、为什么多囊患者控制不住嘴导致肥胖的问题稍作介绍。

氧化应激

细胞都需要ATP作为能量支持身体的各种活动，而ATP是细胞内的线粒体（mitochondria）产生的，产生ATP的过程称为线粒体的呼吸（mitochondria respiration）,当中通过无数条电子传递的生产线产生氢质子最终驱动ATP合成。线粒体内这些电子传递生产线从我们出生开始就不停运作，过程中难免漏出电子，形成自由基或称为活性氧（mtROS），mtROS对细胞造成氧化应激。所谓氧化应激（oxidative stress）是当身体在代谢过程中产生的氧化物包括活性氧（ROS）和活性氮（RNS）超过身体细胞的内源或外源抗氧化物的时候。

线粒体有自己本地保存的DNA或称为mtDNA，是母系遗传跟父亲无关，这些mtDNA的基因段为数不多，但近年在印度和我国的研究中，都发现PCOS患者很多时在不同的mtDNA段中出现变异,至今发现的线粒体基因变异点就有33个。[8]

线粒体功能因为先天性原因出问题只增加PCOS发病的风险，但很可能不能算是因果关系，因为环境因素包括饮食是至关重要的。基因也不是一成不变的，在排序不变的情况下影响基因表达的称为表观遗传学（epigenetics）,下图概要说明了在母亲阶段的暴食可以改变婴儿的表观遗传基因改变，在孩子青春期出现PCOS的风险大大增加。[9]

碳水化合物的代谢物是葡萄糖，葡萄糖增加线粒体的氧化压力，从而增加线粒体过量的ROS的产生。 血糖的波动对氧化应激和炎症的压力很大[10].摄入葡萄糖证明可以增加致炎症细胞因子，包括TNF-a和IL-6等，ROS同时增加。[11][12]

改善PCOS的饮食需要针对炎症，而不是仅仅在于减肥，虽然减少内脏脂肪对减少炎症也很有作用。

心理障碍与暴食

PCOS跟各种精神健康障碍的关系密切。 2019年的横断研究，[13]澳洲莫纳什大学的团队分析了8467的女性样本，当中有875名PCOS患者，研究发现患有PCOS的患者比非患者更大机会出现进食障碍，自尊心较低和面临更大的心理压力。研究人员认为PCOS患者可能更大概率有较低的自尊和心理压力，两者会影响患者出现进食障碍。

2020年发表的横断研究，[14] 分析了7910名女性的数据，当中有760名PCOS患者，发现PCOS患者有更大的机会出现不同的精神健康问题，当中强迫症风险增加80%，抑郁症、焦虑症的风险也较高，而PCOS患者更大机会出现过童年创伤，比非患者的概率高超过一倍，而出现过它童年创伤的患者出现精神健康障碍的风险增加190%。

2018年Mayo Clinic发表的荟萃分析，[15] 包括了57项研究超过了17万名患者的样本，同样发现PCOS患者增加患上抑郁症风险179%，焦虑症风险增加175%， 双向情感障碍风险增加78%。研究的结论是PCOS患者有更大的风险确诊抑郁症、焦虑症、双向情感障碍、强迫症。

强迫症可能是跟PCOS关联性最高的其中一种精神疾病，虽然强迫症跟暴食症有很多的共通点， [16] 但直到最近才有更多的研究直接探讨暴食症跟PCOS的关系，发现暴食症跟PCOS的确有很大的关联性。[17] 而研究已经发现睾酮等雄激素会刺激食欲，增加暴食症的风险。[18] 干预临床研究和病例研究都证明，抑制雄激素药物可以减少暴食症的暴食病征。[19] [20]

2015年发表的病例对照组研究，[21] 荷兰学者比较了到访医院治疗不孕的1251名患者，当中218名是PCOS患者。 研究发现雄激素过高的PCOS患者自发性进行节食的受试者有22.5%，而非患者只有13.1%，说明不少PCOS患者不是没有努力减肥，只是不得其法，而且研究还发现不少患者患者的饮食中微量营养不足，而出现微量营养不足跟显著PCOS病情有关的（anti-Müllerian）荷尔蒙浓度和游离雄激素有正先关性，证明没有搞清楚什么健康饮食就盲目减肥，只会造成更大伤害。

限制卡路里饮食？

早在2001年已经有干预研究证明限制卡路里饮食可以改善PCOS,[22] 15名肥胖的PCOS患者进行7天的低卡路里的饮食（每天4.2MJ,大概1000卡路里），结果发现受试者的血糖降低18%，胰岛素降低75%，而瘦素也减少50%。睾酮减少23%，但黄体化激素（luteinizing hormone，LH）可能因为代谢指标的调整有异常的分泌上升。2004年另一项干预研究，[23] 发现在卡路里限制饮食中出现的LH分泌增加，是患者因为饮食调整促使重新排卵所引致的身体性激素反馈机制的结果而已。

中国医科大学盛京医院在2021年发表的临床研究，[24] 18名PCOS受试者作为试验对象，受试者连续5周进行间歇性断食，限制进食时间（每天进食时间<8小时），结果受试者大部分的代谢性指标，包括体重、BMI、胰岛素抵抗，当中73.4%的受试者的经期紊乱显著改善。研究的结论是限时进食的轻断食对PCOS患者减肥，特别是减脂有显著效果，对改善经期紊乱、高雄激素、胰岛素抵抗和慢性炎症都有帮助。

减少卡路里的摄入对改善PCOS可能有一定帮助，但限时间歇性断食的着重点不在减少卡路里，而在减少炎症，同样对改善PCOS有效，这也侧面说明了除了限制卡路里，饮食中还有其他减少炎症的方向可能更有效。

低碳生酮饮食

下图简化了在PCOS中，碳水化合物过多饮食如何导致胰岛素抵抗，促使自由基的产生，最后导致身体的慢性炎症。[45]

2005年的一项先导性临床研究，[25] 5名BMI>27的PCOS患者进行了24周的低碳生酮饮食，试验期后受试者的体重降低了12%， 睾酮减少22%，促黄体生成激素（LH）/促卵泡生成激素（FSH）比例降低36%,空腹胰岛素减少54%，2名受试者之前都有怀孕困难，期间竟然成功怀孕了。

2020年的临床研究，[26] 14名肥胖的PCOS患者连续12周实施地中海式的生酮饮食（~20g碳水化合物，无限量的蔬菜、小量的肉类、脂肪以橄榄油的MUFA为主，而饱和脂肪主要来自芝士等奶类脂肪，再补充含多酚的膳食纤维），试验期后，体重降低了9.43kg，BMI减少了3.35，血糖和胰岛素敏感度同样改善了，血脂各项指标包括降低了LDL，甘油三酯，提升HDL, LH/FSH比例、睾酮、DHEA、雌激素等性激素指标同样改善。

首都医科大学世纪坛医院在2021年发表的先导性对照组临床研究，[27] 18名PCOS患者接受试验，干预组连续12周实施生酮饮食，当中有7名脂肪肝患者，试验期后6名的脂肪肝消失了，而对照组中10名脂肪肝患者，只有1名的脂肪肝消失，干预组的经期紊乱显著改善，血糖和体重也都改善了。

打算尝试低碳生酮饮食的需要注意生酮的细节，所谓dirty keto意思不重视微量营养只关心宏量营养的乱生酮，不少减肥的人士大口肥肉，不重视膳食纤维和食物的质量，最终容易造成肠道菌群失衡，炎症不降反升。近年很多临床研究包括上述部分的临床研究使用的是地中海式生酮饮食（KEMEPHY Protocol）,生酮时需要吃大量的蔬菜，额外补充多酚等膳食纤维，强调健康的脂肪来自橄榄油和奶类脂肪，一般没有猪肉而主要由鱼类和牛肉为主而且需要限量，还有是豆类来源的蛋白质等。专栏里有介绍如何通过健康生酮减少炎症的《维他：抗炎症饮食（五）：不谈减肥的生酮饮食介绍》。

低碳水和低升糖指数饮食

虽然专栏里已经多次提过，但讨论饮食中的碳水化合物还是等先说一下升糖指数和升糖负荷。什么是升糖指数？ 升糖指数（glycemic index或 GI）全称为血糖生成指数，指吃下一定量食物后，单位时间内血糖升高速度，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，葡萄糖的GI是100， 白米饭的GI大概73。GI越高的食物，血糖升高的速度越快；GI越低，食物转化为葡萄糖的速度越慢，血糖的提升速度也越慢。

升糖负荷（Glycemic Load， 或 GL），则L是用来计算食物增加了多少血糖的，1个单位的GL约相当于吃1g葡萄糖的效果。所以一般高淀粉食物就是高GL食物，糖类、白米饭、白面包、面条等不但是高GL，同时也是升糖指数高的食物。高GL也反映了碳水化合物摄入的总量，因为无论GI高低，吃多了也增加GL。

早在2006年加州大学伯克利分校就探讨了，究竟GL还是GI对炎症的影响更大。[28] 研究分析了292名受试者的饮食习惯和血液中的炎症指标，包括MDA和IsoPs,发现引致炎症的是高GI食物而不是饮食中的GL,也就是说罪魁祸首是精制碳水过多而不是整体碳水过多。

2021年发表的荟萃分析，[29] 包括了10个干预临床研究一共403名受试者，研究发现低GI饮食可以显著改善PCOS患者的各项代谢指标，包括显示胰岛素抵抗的HOMA-IR, 空腹血糖，LDL低密度胆固醇， 甘油三酯，腰围和睾酮。研究的结论是低GI饮食可以改善控血糖效果、腹部肥胖和雄激素水平，PCOS患者应该进行低GI饮食。

大量的临床研究已经证明快餐饮食，含大量精制碳水和饱和脂肪的食物增加身体炎症。 [30] 也许我们过度关注卡路里的多少，过度关注宏量营养的比例，这些很可能都并非PCOS问题的关键所在，饮食的质量才是最重要的。而近年饮食中强调质量不是比例的饮食：地中海饮食和DASH饮食都证明可以改善PCOS,我们下文继续看。

地中海饮食

地中海饮食强调增加大量的蔬菜和水果，全谷物的复杂碳水为主，肉类以欧米茄3鱼类为主，脂肪主要来自橄榄油，饮食中也有适量的坚果。

2011年有病例对照组研究探讨过卡路里的摄入和宏量营养的比例跟PCOS的关系，[31] 研究比较了43名PCOS患者跟37名健康受试者的饮食，两组受试者的平均卡路里摄入没有明显分别，而宏量营养的比例都差不多，51.83% vs 53.51%的碳水化合物，15% vs 16%的碳水化合物，30.5% vs 30.8%的脂肪。但很明显性激素，包括睾酮和雄激素指数在PCOS患者中是异常的，胰岛素抵、腹部肥胖在PCOS患者中也是更为严重的。但摄入的卡路里总量，甚至宏量营养的比例都一样，那为什么呢？

更新的研究提供了可能的解析，饮食质量而不是数量或比例的分别。 2019发表的病例对照组横断研究，[32] 比较了112名PCOS患者和同人数的健康对照组受试者，发现健康对照组的受试者的饮食方式比PCOS受试者更接近地中海饮食方式，具体说，虽然两组受试者平均摄入的卡路里没有分别，但PCOS患者摄入的橄榄油、复杂碳水（粗粮）、膳食纤维、欧米茄3脂肪比健康对照组少，而受试者反映炎症的CRP水平跟饮食中的精制碳水、欧米茄6脂肪、饱和脂肪有正相关性。 睾酮水平也跟遵地中海饮食指数有反面关系，研究认为地中海饮食中的元素可能可以作为治疗PCOS的手段。

很多人都有个误区，素食一定对健康有好处，研究却发现素食中如果食物组合不对，炎症指标只会增加而不是减少。印度因为宗教等的原因，实行素食的人较多，2019年印度学者发表的病例对照组研究，[33] 比较了PCOS患者跟非患者，同时比较分析当中实行素食和非素食的炎症指标（TNF-α, IL-6, IL-1β, hs-CRP），发现素食者的炎症指标比非素食者更高，而仔细看她们饮食组合的细节，则发现这些素食者的饮食中有更高的碳水化合物，但蛋白质和脂肪比例却较低。

DASH饮食

DASH饮食（音译得舒饮食法）的全名是Dietary Approaches to Stop Hypertension（饮食途径阻止高血压）。DASH饮食法的起源目的是降低高血压的风险，但近年越来越多关于该饮食法对不同慢性病的影响。DASH饮食法算是一种温和的植物源饮食，食物组合主要以叶子菜为主，但同时也包括奶制品和适量的肉类。DASH饮食侧重全谷类、水果、蔬菜、低脂奶制品，也包括鱼肉、鸡肉和瘦的肉类，少红肉、少盐和少酒精。

2015年的对照组临床研究，[33] 招募了48名肥胖的PCOS患者作为研究对象，干预组连续8周实行DASH饮食，包括52%碳水化合物，18%蛋白质和30%脂肪，饮食中强调大量的水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品和低饱和脂肪，钠盐含量也控制在2.4g以下，而对照组的饮食在宏量营养比例跟干预组完全一样。在8周试验期后干预组的血清胰岛素降低1.88μIU/ml但对照组上升了 2.89μIU/ml，胰岛素抵抗指标HOMA-IR在干预组下降了0.45而对照组上升了0.8， 显示炎症的hs-CRP在干预组下降了763ng/ml但对照组上升了665ng/ml,而且干预组的腰围减少了5.2cm，对照组只减少了2.1cm。研究的结论是DASH饮食有助改善胰岛素抵抗，降低CRP和腹部脂肪。

2017年发表的对照组临床研究，[35] 60名PCOS患者接受试验，干预组实行DASH饮食，对照组普通饮食，两组饮食的宏量营养比例一样，但干预组的DASH饮食有更多的蔬果和复杂碳水，低脂牛奶的蛋白质，而对照组的饮食以精制碳水为主。试验期后DASH饮食组的体重降低5.79kg，血脂和性激素都比对照组有更大的改善，雄激素显著减少，而且增加了患者血液中的抗氧化能力。

还有其他的干预临床试验，也证明DASH饮食可以改善PCOS患者的血脂、体重，和增加患者的抗氧化能力改善炎症等。 [36] [37]

最后需要回答的问题是，为什么饮食调整，不是宏量营养的数量或比例对PCOS的影响更大？答案可能还是需要回到肠道菌群。研究已经证明 PCOS患者的肠道菌群多样性减少，而雄激素越高肠道菌群多样性就越低，[38] 移植PCOS患者的菌群到大鼠，大鼠便出现胰岛素抵抗、多囊卵巢的病变、不孕和雄激素升高。 [39] 而肠道菌群返过来影响血糖代谢、胰岛素抵抗和肥胖等，肠道细菌产生的LPS内毒素加剧炎症和胰岛素抵抗，而研究发现PCOS患者的LPS显著较高，[40] 肠道菌群通过产生短链脂肪酸等都证明可以缓解炎症。PCOS存在的慢性炎症倒过来也影响肠道的通透性，也就是PCOS患者跟肠漏的关联性很高。 [41][44] 地中海饮食和DASH饮食等注重膳食纤维和食物质量的饮食方案都证明可以改善肠道菌群。说到肠道菌群，大家一般会在评论区问题问到吃什么益生菌好呢？ 这里先回答了，的确有临床研究发现补充益生菌对改善PCOS的代谢指标有效，[42][43] 但调整肠道菌群没有捷径，饮食不调整什么益生菌都是杯水车薪。

总结

多囊卵巢综合症跟炎症关系密切，身体炎症对易感人群可能是因果关系，而饮食降低炎症很可能对改善PCOS有帮助。

1 PCOS患者可能受易感基因的影响，加上母亲怀孕时的不当饮食造成的基因表达的改变，特别是线粒体基因的变异，增加在青春期后性激素分泌对身体的影响，加剧身体的代谢压力，过程也出现肠道菌群失衡，增加PCOS发病风险；

2 患者很多时也可能有暴食的精神心理问题，而过高雄激素也导致食欲过旺，加上不了解如何有效改善饮食，最终进入PCOS的高雄激素，胰岛素抵抗的恶性循环；

3 减少精制碳水，增加大量的蔬菜水果，增加健康的脂肪例如橄榄油和欧米茄3脂肪，减少欧米茄6脂肪（普通煮食油）和饱和脂肪，增加鱼类等优质蛋白质，从不同饮食的干预性研究证据看，对PCOS有帮助；

4 健康低碳生酮饮食，DASH或地中海饮食，也就是大量的蔬菜，水果（除了生酮，但需要额外补充多酚营养素），用粗粮复杂碳水取代精制碳水，鱼类作为肉类源的蛋白质，橄榄油作为健康的脂肪，都可以改善PCOS的代谢指标、性激素指标和炎症；

5 由于长期实行健康的生酮饮食并不容易也不便宜，而dirty keto的高饱和脂肪低膳食纤维和摄入水果不足对炎症长远并不理想，开局通过健康低碳生酮饮食快速改善代谢指标和减肥，之后在维持期长期实行DASH或地中海饮食，改善食物质量，降低炎症可能是实际可行的饮食方法。

免责声明：

本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。

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