派特生物科普｜关于附件包

附件包块即卵巢、输卵管或周围结缔组织的肿块，是妇科临床实践中遇到的常见问题，并非所有的附件区肿块都起源于妇科，明确病因起源于妇科还是非妇科是至关重要的。常见的妇科附件包块包括：卵巢囊肿、卵巢或输卵管良恶性肿瘤、附件炎性包块、异位妊娠、输卵管阻塞性疾病、带蒂的子宫浆膜下肌瘤、来自胃肠道或乳腺癌的转移瘤等；附件区较常见的非妇科包块包括：阑尾黏液性肿瘤、肠系膜囊肿、胃肠道间质瘤等。

大多数附件包块是超声或盆腔CT检查时偶然发现的，包括以下几种可能:

1.良性附件囊肿：生理性囊肿(卵泡或黄体囊肿)、子宫内膜异位症囊肿、双侧卵泡膜黄素囊肿、输卵管系膜囊肿等;

2.良性附件肿瘤：畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、有蒂的子宫肌瘤、纤维瘤及囊性间皮瘤等;

3.感染：输卵管积水、输卵管卵巢脓肿、阑尾脓肿、憩室脓肿等;

4.卵巢恶性肿瘤：上皮性卵巢癌、交界性或低度恶性潜能的肿瘤、生殖细胞和性索间质肿瘤、转移性卵巢癌和输卵管癌等;

5.非妇科包块：盆腔肾、腹膜后肿瘤和胃肠道肿瘤。

在进行评估时，盆腔超声是首选的影像学检查方法。对于恶性肿瘤，通常有以下临床特征：①体检发现腹水或影像学检查发现大网膜成块状；②双侧卵巢包块；③青春期前或绝经后附件包块；④发现固定的包块或结节；⑤超声发现有实性成分的混合性包块或赘生物(超声结果通常用囊肿壁结构、分隔、声影和回声来区分良性和恶性附件包块)。

除影像学检查外，还需进行血清肿瘤标记物的检测。肿瘤标志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脱氢酶（LDH）和雌二醇（E2）等。

常用的卵巢上皮性肿瘤血清标志物有癌抗原125(CA125)、人附睾蛋白4(HE4)等，大约只有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在诊断时CA125水平升高，在绝经前妇女中，CA125水平的诊断价值不大。HE4在卵巢癌中的表达水平因组织学类型而异，在93%的浆液性肿瘤、90%的子宫内膜样肿瘤和50%的透明细胞肿瘤中表达，与黏液性肿瘤无关。尽管HE4在诊断卵巢癌方面具有与CA125相似的灵敏度和特异度，但与CA125相比，其优势主要在于绝经后良恶性病变的鉴别。

恶性卵巢生殖细胞肿瘤可导致AFP、β-hCG和LDH水平升高。颗粒细胞肿瘤与抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有关。CA199水平升高与卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性肿瘤有关，但消化道癌、胆囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黄囊瘤及含卵黄囊瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤AFP均明显升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的无性细胞瘤含合胞体滋养层，可分泌hCG。重庆不孕不育医院哪里的好

附件包块的治疗基于临床诊断、患者是否有临床症状，尤其是怀疑恶性肿瘤者，须综合考量决定。无论包块大小和患者年龄，单纯性囊肿几乎总是良性的，这些囊肿中50%~70%会消失，大小稳定的无症状的单纯性囊肿可以随访。

一些附件包块，如子宫内膜异位囊肿和大的卵巢囊肿，可以通过囊肿切除术和联合激素治疗以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。附件区脓肿可通过静脉注射抗生素和切开引流治疗。

卵泡膜黄体囊肿是与妊娠有关的黄体化卵泡囊肿，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢过度刺激所致，这些囊肿在去除β-hCG影响后的数周至数月内自行消退。

在没有明显症状或不考虑恶性肿瘤的情况下，对于妊娠期附件囊肿可以进行观察，当发生卵巢囊肿蒂扭转或考虑恶性肿瘤时，应选择手术治疗。妊娠期病理性附件包块手术的较佳时机是在妊娠中期，此时胎儿器官已发育完全，胎盘接管了黄体以维持激素分泌，故大多数功能性囊肿也已消退。

生育期附件包块的处理具有挑战性，因为不仅要排除恶性肿瘤，而且还要考虑保留生育功能。大多数生育期附件包块是良性的，随着时间的推移，功能性卵巢肿块多会自动消退，因此对无症状的患者进行期待治疗是合理的，可以通过影像学检查进行动态监测。

附件包块特征提示恶性或出现需要手术干预的症状时应选择手术。重庆不孕不育医院哪里的好绝经后妇女患附件恶性肿瘤的风险显著增加，对附件包块的评估和诊断主要在于明确包块的性质，既要避免对良性病变进行不必要的干预，又不能漏诊恶性肿瘤。手术路径的选择取决于附件包块的大小、手术医生的经验和对肿瘤良恶性的判定。如果考虑肿块是良性的，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜是首选的路径；而对于可疑的恶性肿瘤，通常采用分期手术的开腹探查术。

参考文献：张国楠，刘红.附件包块的诊治策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1129-1131.