异位妊娠（宫外孕）

异位妊娠

（一）病理与临床

受精卵在子宫体腔以外的部位种植、发育，称为异位妊娠（ectopic pregnancy），也叫宫外孕(extrauterine pregnancy)。宫外孕是常见的妇产科急腹症之一，多发生于育龄期妇女，以30～39岁较多。宫外孕发生率占所有妊娠的0.3～1.0%，但死亡率却占孕妇死亡率的10%～26.4%，因此，早期诊断、早期处理相当重要。

引起异位妊娠的因素主要是输卵管炎症、输卵管及子宫发育异常和肿瘤等，使受精卵的发育、运行、种植出现异常所致。根据孕卵着床部位不同，可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，以前者较多见，约占95%，输卵管妊娠以壶腹部较常见，其次是峡部，间质部少见，壶腹部或峡部妊娠多在早期破裂，间质部妊娠多在孕3～4周时发生破裂致出血。输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用，直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。血液注入孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围。随着孕卵着床部位不同，可发生不同的结局（输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发腹腔妊娠、盆腔血肿与感染等）。

临床主要为停经、腹痛、不规则阴道流血三大症状为主。然而，一些做过节育手术或放置节育器以及一些月经周期不规律患者，临床症状不典型常被忽视。宫外孕的诊断要密切结合病史及尿HCG检测，由于超声检查易行，对性腺无辐射性损伤并可反复检查，是诊断宫外孕的首选检查方法。CT扫描术前可对宫外孕破裂做出准确诊断。在临床表现不典型和B超不能确诊宫外孕破裂以及鉴别诊断困难时，CT扫描可作为重要的补充检查和确诊手段。

（二）影像学表现

1. 超声表现：①子宫正常大小或轻度增大，内膜增厚，宫腔无孕囊。②未破裂前，在附件区可见较规则的包块，内为低回声，偶尔可见妊娠囊、胚芽高回声和心管搏动。③破裂后，表现为宫旁一侧见强弱不等、分布不均、形态不规则、界限模糊的混合性回声，同时盆腔有积液征象。

不同部位异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别。输卵管妊娠根据症状的轻重、妊娠的转归分为4种类型，另外还有一些输卵管以外部位的异位妊娠也各有特异表现。

一、未破裂型

附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，见图3、图4。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱，见图5。停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。重庆不孕不育医院哪里的好

二、流产型

宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠；盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。

三、破裂型

宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构；盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。

四、陈旧型

宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1~2条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主，见下图。

2. CT表现：附件区发现包块影，包块内发现完整或变形的胎头骨骼影、孕囊影是直接征象，混合包块影（附件区或下腹区混杂密度占位影，这是宫外孕的胚胎结构，由于破裂使得相邻见漩涡样血块相伴，形成面包圈样改变）以及子宫直肠窝液性或血性高密度影等征象。

陈旧性宫外孕为不均匀密度的囊性结构，CT值为35~40HU的滋养层，血运丰富，机化的胚胎组织也含大量血管，故增强扫描强化明显，这种高密度囊性病灶内有血运丰富的实性结构的CT征象是本症所特有。

宫外孕破裂CT图像

女性患者，33岁，尿HCG阳性。CT平扫示盆腔混合包块影（面包圈样改变）

部分乙状结肠与右侧附件包裹粘连呈以男拳大小包块，表面可见凝血块，其内见暗红色积血，包块与子宫后壁及陶氏腔致密粘连，分离粘连后见右侧卵巢形态正常，右侧输卵管明显增粗肿胀，形态失常，子宫形态大小基本正常，左侧输卵管未见明显异常，将手术切除的右侧输卵管送术中快检示：（右侧）输卵管妊娠。

（三）鉴别诊断重庆不孕不育医院哪里的好

1．黄休囊肿破裂 黄体囊肿破裂时，可有急性下腹痛，同时可伴有盆腔及腹腔积血，易与宫外孕破裂混淆。超声检查时子宫大小正常，宫腔内见正常宫内膜，无蜕膜样反应，宫旁肿块不明显，且无停经史、早孕反应及阴道出血等临床表现，尿妊娠试验阴性。

2.急性盆腔炎 有急性下腹痛、发烧等症状，无停经史及早孕反应。血象白细胞升高，尿妊娠试验阴性。超声可见子宫增大，回声减低。有炎性包块时其边缘模糊不清与子宫粘连、子宫直肠窝可有少量液体。

3.早期流产 有停经史、阴道出血及下腹痛，临床症状与宫外孕破裂极为相似，超声检查见子宫较大，宫腔内可见变形的妊娠囊，附件区无包块，无盆腔积液。

4.卵巢囊肿蒂扭转 有腹痛病史，超声可见附件区肿块，子宫直肠窝可见少量液性暗区，但无停经史，尿妊娠试验阴性。