基本资料

基本信息：患者女性，49 岁，汉族，已婚，因子宫颈癌术后3 年余，发现右腹股沟一肿物就诊。查体：右侧腹股沟区多发肿大淋巴结，部分融合成团，较大者大小约5 厘米×5 厘米。妇科检查 外阴外观正常，阴道黏膜光滑，穹隆存在，宫颈残端黏膜光滑，未见明显肿物。

辅助检查：盆腔MR 示：腹膜后、右侧盆壁、右侧闭孔外肌外侧及右侧腹股沟区多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。右腹股沟肿物穿刺活检病理示：淋巴结转移性鳞癌。

既往治疗史：患者2013 年3 月因阴道不规则出血就诊医院，诊断为宫颈鳞癌Ⅱ a 期，行二周期新辅助化疗，方案为紫杉醇210mgd1+ 顺铂40mgd2~4。化疗后评价为部分缓解；于2013 年4 月10 日全麻下行广泛性全子宫+ 双侧附件+ 盆腔淋巴结清扫术+ 盆腔粘连分离术，术后病理示：宫颈鳞状细胞癌（非角化型），侵及深肌层1/2 肌纤维层，脉管内见瘤栓，左宫旁淋巴结（1/1）见癌转移。建议术后继续放化疗但患者未依从。

临床诊断：1. 宫颈癌术后；2. 全身多处淋巴结继发恶性肿瘤。

治疗经过

治疗方案：给予紫杉醇240mgd1+ 奈达铂40mgd2~4，1 次/3 周化疗2 周期，化疗过程顺利，复查MR 示：转移淋巴结明显缩小；疗效评价为部分缓解。化疗后给予调强放射治疗，肿瘤靶区GTV 为包括膜后、右侧盆壁、右侧闭孔及右侧腹股沟区多发肿大淋巴结，CTV为腹膜后、双侧盆腔和双侧腹股沟淋巴结引流区，方案为95%PTV=44.8Gy/28 次，PGTV=56Gy/28 次。同步增敏化疗方案为奈达铂40mgd1~3，Q21d，共2 周期。治疗于2016 年2 月结束。

治疗结束后检查：治疗后查体：右侧腹股沟仍可有一肿大淋巴结，大小约1 厘米×1 厘米，明显缩小。复查MR 示：现子宫呈术后缺如，腹膜后、盆腔内及双侧腹股沟内多发肿大淋巴结影，较大者位于腹膜后，大小约为1.1 厘米×1.7 厘米，较治疗前明显缩小。

随访情况：随访至2018年5月，肿瘤未有复发，能够正常日常生活和工作。

病例点评

根据NCCN 指南，宫颈癌的临床分期是治疗方案选择的主要依据，本例患者由于依从性较差，走了很多弯路，使得病情出现进展。

1. 新辅助化疗使得R0 切除成为可能：重庆不孕不育医院患者术前分期为Ⅱ a 期，可以选择手术也可以选择术前新辅助化疗，考虑患者年颈、局部肿块大，淋巴结可疑转移，故行新辅助化疗，化疗效果尚可。化疗后进行广泛性全子宫+ 双侧附件+ 盆腔淋巴结清扫术+ 盆腔粘连分离术，为R0 切除，还是相对成功的。

2. 未规范术后辅助治疗增加宫颈癌复发转移风险：根据术后病理，其TNM 分期为：T2N1M0。是否需要术后放疗根据是否有高危因素，根据NCCN 指南，术后放疗的高危因素有淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性、肿瘤大于40 厘米、深肌层、淋巴脉管间隙浸润。患者有两个高危因素，故有术后放疗指征，但患者由于拒绝术后放化疗，失去降低局部复发的机会，较终不可避免出现多发淋巴结转移。

3. 挽救性治疗仍可为复发转移宫颈癌患者提供希望：患者在第三阶段就诊时，检查已发现腹膜后、盆腔、腹股沟淋巴结广泛转移，按照宫颈癌转移规律，淋巴结转移为宫颈癌转移较常见的方式，且一般是顺着淋巴结引流途径，一般较少出现跳跃性转移，故本例患者淋巴结转移符合临床规律，仍有一定的治疗机会。根据指南，出现广泛转移仍是以化疗为主，配合局部放疗，故患者先行二周期化疗，效果可，立即给予高姑息性放疗，因为患者病灶分布广泛，常规放疗及适形放疗对于正常组织如小肠、骨盆、膀胱等损伤较大，且局部病灶的放疗

剂量无法提高，调强放疗是此类患者的较佳放疗方案，我们给予肿瘤56Gy 的治疗量，是比较符合安全且疗效可的折中方案。放疗结束病灶控制良好，且无出现明显不良反应。仍为患者提供有效的治疗手段。