垂体瘤一定要手术吗？吃药行不行？————来了解一下高泌乳素血症吧

垂体瘤一定要手术吗？吃药行不行？

————来了解一下高泌乳素血症吧！

在神经内科门诊，遇到过神经外科转过来的垂体泌乳素瘤不需要手术的吧？遇到过从妇产科转过来的高泌乳素血症患者吧？遇到过吃精神类药物诱发了泌乳素增高的患者吧？遇到过......吧？怎么诊断？怎么治疗？

Hello, Spring.

定义

高泌乳素血症：各种原因引起的外周血PRL水平持续增高的状态称为高PRL血症。正常育龄期妇女血清PRL 水平一般低于30 ng/ml（即1.36 nmol/L）

泌乳素也叫催乳素（prolactin，PRL）

病因

高PRL血症是1种临床病理生理状态，而不是1 种疾病。高 PRL 血症可由多种生理、药理、病理情况引起。

1、生理性：妊娠、哺乳、应激状态如情绪紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。

2、药理性：

3、病理性：

1）下丘脑或邻近部位疾病

2）垂体疾病：垂体腺瘤、空泡蝶鞍、炎症、肉芽肿、放射损害等

3）原发性甲状腺功能低减：40%

4）慢性肾功能不全：70-90%

5）肝硬化、肝性脑病：5%～13%

6）异位PRL分泌：见于支气管癌、肾癌、卵巢畸胎瘤等。

7）胸壁疾病或乳腺慢性刺激：如创伤、带状疱疹、神经炎、乳腺手术、长期乳头刺激等。

8）多发性内分泌瘤病Ⅰ型

9）多囊卵巢综合征（PCOS）：患者中6%～20%可出现溢乳及轻度高PRL血症。10）子宫内膜异位症：患者中21%～36%血PRL水平轻度升高

4、特发性：

临床表现

1. 高泌乳素血症的症状：性腺功能减退，月经紊乱及不孕，异常泌乳，体重增加

2. 肿瘤压迫症状：多见于垂体催乳素大腺瘤。 较常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损（较常见为双颞侧偏盲）。 若肿瘤向两侧生长，可包绕海绵窦，影响第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及第Ⅴ对脑神经 眼支功能，引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、 眼球运动障碍、面部疼痛等。 若肿瘤破坏蝶窦或筛窦骨质还可出现脑脊液漏。 大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如甲状腺 功能减退或肾上腺皮质功能减退等。

3、多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：催乳素混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现，如生长激素、TSH，ACTH等

4.垂体卒中：垂体催乳素腺瘤可能发生垂体卒 中，一般发生于大腺瘤。

诊断

常规测定血 6 项生殖激素水平。

1、若血 PRL<100 ng/ml（即4.55 nmol/L），应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的。

2、如血PRL水平在31～100 ng/ml（即1.41～4.55 nmol/L）伴有症状，各种检查均未找到原因，可归为特发性高PRL血症。

3、对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者，静脉取血测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物）， 于上午10:30～11:00 休息半小时后静脉穿刺取血。 如果血清催乳素 ＞100～200 μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断。通常血PRL水平高低与PRL瘤体积大小相平行。

4、鞍区影像学检查：鞍区 ＭＲＩ 增强影像有助于 垂体腺瘤的发现，动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现。

治疗

1、生理性高 PRL 血症仅需消除该因素后复查。

2、药理性高PRL血症需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换不升高血PRL 水平的同类药或停药 3 d 后复查血 PRL 水平，一般不需多巴胺激动剂治疗。

3、下丘脑垂体的其他疾病引起高PRL血症者转相关学科处理。

4、空泡蝶鞍症无特殊处理。血PRL<100 ng/ml（即 4.55 nmol/L）、泌乳量少、有规律排卵月经，无生育要求，可定期随诊观察。

5、正常人群中10%有微腺瘤，PRL 微腺瘤随诊>10 年只有 7%增大，如无症状也可随诊观察

6、垂体PRL瘤和特发性高PRL血症的治疗：高PRL血症、垂体PRL腺瘤（无论微腺瘤或大腺瘤），都可首选多巴胺受体激动剂治疗。

7、对不同大小的垂体催乳素腺瘤，其治疗的目的是不一样的。 对催乳素微腺瘤患者，治疗的目的是控制PRL 水平，保留性腺功能和性功能，控制肿瘤体积不是治疗目的，不想生育的患者可以不服用DA治疗；对催乳素大或者巨大腺瘤患者，除了控制 PRl水平、保留垂体功能之外，还要控制和缩小肿瘤体积，改善临床症状，防止复发。除 了急性肿瘤卒中诱发视力急剧下降需要急诊手术减 压之外，ＤＡ 仍然是绝大多数催乳素大或巨大腺瘤患者的首选治疗

垂体PRL瘤和特发性高PRL血症的治疗

特发性高PRL血症、垂体PRL腺瘤（无论微腺瘤或大腺瘤），都可首选多巴胺受体激动剂治疗。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小，而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。

微腺瘤(直径<1 cm)、大腺瘤(直径1～3 cm)和巨大腺瘤(直径>3 cm)

药物治疗适应症

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药物治疗的适应证包括：不孕不育，肿瘤引起神经系统症状（尤其是视力缺失），烦人的泌乳，长期的性腺功能低下，青春期发育改变，预防妇女由于性腺功能低下引起的骨质疏松。 轻度的高催乳素血症，月经规则，想怀孕的妇女需要治疗。

药物选择

多巴胺受体激动剂：常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭(dihydroergocryptine)

、卡麦角林（cabergoline）。α二氢麦角隐亭和卡麦角林无妊娠期使用的资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。

1、溴隐亭：是第 1 个临床应用的多巴胺 D1、 D2受体激动剂，可抑制垂体PRL 分泌和PRL 瘤细胞增殖从而缩小瘤体。缩小所需时间长短不一，与血PRL水平下降情况也不平行。溴隐亭的疗效与个体敏感性有关，不一定与剂量正相关。不良反应主要是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。由于溴隐亭已经证实其安全有效，且价格相对便宜，在我国大部分医疗部 门可以提供，因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。

为减轻不良反应一般从小剂量开始，初始剂量为 0.625-1.25 mg/d（每片2.5mg），餐中服用，建议晚上睡前跟点心口服；根据患者反应，每 3～7 天增加 1.25 mg/d，直至常用有效剂量 5.0～7.5 mg/d（2-3片/日），一般不需大于此量。如加量出现不耐受可减量维持。7.5 mg/d为有效治疗剂量，如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则 可以逐步加量至15 mg/d。持续服药1个月后复查血PRL水平，以指导剂量的调整。10%～18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。

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2、二氢麦角隐亭：是高选择性多巴胺D2受体激动剂及α肾上腺素能拮抗剂。初始治疗患者从5 mg(1/4片)每天2次开始，餐中服用，1～2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至较佳剂量维持，一般为20～40 mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。

3、卡麦角林：是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（指每天使用 15 mg 溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL瘤患者改用此新型多巴胺受体激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为65 h，只需每周给药1～2次，常用剂量为0.5~2.0 mg（1～ 4片）。作用时间的延长是由于从垂体组织中的清除缓慢，与垂体多巴胺受体的亲和力高，广泛的肠

肝再循环。口服后，3 h内就可以检测到PRL水平降低，然后逐渐下降，在48～120 h之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL水平持续下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。

药物治疗时的随诊

在多巴胺受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要，应包括：

1、治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇水平，观察PRL下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。

2、每1～2年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改用其他治疗。

3、有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在治疗后1~3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。

4、其他：其他垂体激素测定、骨密度等。

药物减量及维持

PRL微腺瘤患者在药物治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才可开始减量。

减量应缓慢分次进行，通常每 1～2 个月减少溴隐亭1.25 mg/d，同时复查血PRL水平，以确保仍然正常，直至较小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25 mg，长期使用。长期维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或PRL水平升高，应查找原因，必要时复查MRI决定是否再加量。

药物能治愈吗？能停药吗？

多巴胺受体激动剂治疗能否治愈？停药时机如何决定？

溴隐亭只抑制PRL瘤细胞增殖，短期用药停药后腺瘤会再生长导致复发。绝经有利于停药后血PRL水平保持正常。

推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后。停药初期每月复查血 PRL 水平，3 个月后可每半年查1次，或者前1年每3个月复查1次血PRL 水平、以后每年查 1 次；如 PRL 水平升高，同时复查 MRI；若又升高仍需长期以较小有效剂量维持。

手术适应症

1、垂体微腺瘤药物治疗3-6月无效或效果欠佳；

2、药物治疗反应大，不耐受；

3、巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；

4、药物治疗 3～12 个月血 PRL 水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；

5、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；

6、带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物者；

7、复发性垂体腺瘤。

8、 药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中，表现剧烈头痛和急剧视力减退者

9、垂体大腺瘤伴囊变，药物治疗通常无法缩小肿瘤体积

10、经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者

手术的意愿

妊娠期怎么服药

因资料尚少不推荐整个妊娠期服用溴隐亭，除非是未经治疗的大腺瘤伴有视交叉压迫症状的患者服用溴隐亭后妊娠才考虑整个妊娠期使用溴隐亭。但若发现孕妇有孕期服用溴隐亭的历史，也不推荐终止妊娠。

PRL微腺瘤或鞍内大腺瘤的患者溴隐亭治疗后妊娠者，停药后的较初6～10周血PRL 水平升高，此后的血PRL水平并不能准确反映肿瘤生长情况，因此，不推荐孕期测定血PRL水平，也不必常规检查MRI

如出现头痛、视力障碍等表现，应检查视野、MRI平扫（不用增强）以确定病变范围。可再用溴隐亭治疗以缩小增大的瘤体，若控制不满意或视野缺损严重，可急症手术减压，但不必终止妊娠。

声明：只为整理和学习！

No one will make us better and better, and time is just a foil. We become better and better because of our own progressive talent, culture, character, and constant reflection and revision.

没有人会把我们变得越来越好，时间也只是陪衬。支撑我们变得越来越好的是我们自己不断进阶的才华，修养，品行以及不断的反思和修正。