葡萄胎的治疗

葡萄胎（HM）一经临床诊断，应尽早处理。术前完善血细胞分析、肝肾功能、甲状腺功能、血型及阴道分泌物培养等检查。并行血hCG及胸部X线片或胸部CT检查，如发现肺部有转移灶，则进一步行腹部/盆腔CT及脑部MRI。对于Rh阴性的患者给予抗D免疫球蛋白，因为RhD基因由滋养层细胞表达。

一、清宫术

术前应备血及开放静脉通道。术中依次充分扩张子宫颈至8号以上，负压吸宫术尽量选择大号吸管吸引，待HM组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔搔刮宫壁，推荐在超声引导下争取一次吸宫干净，且减少子宫穿孔的风险。在不具备负压吸引器的情况下，也可采用手动真空抽吸术（MAV）代替。术中出血多时可在充分扩张子宫颈且吸宫之后使用缩宫素静脉点滴，并可以持续至术后几小时，但要避免宫口未开时使用宫缩剂，以免子宫收缩将HM组织挤入血管。清宫吸出组织应仔细检查，包括吸出物体积、葡萄粒的大小、出血量等；并要仔细观察术后阴道流血情况。将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查。术后如无出血及复查超声宫腔无残留，无需二次清宫；若第一次清宫后持续出血或第一次清宫刮净有困难，超声提示有残留时，可于1周后行第二次刮宫。

二、子宫切除术

对于年龄大于40岁，没有生育要求、子宫小于妊娠14周的HM患者可行子宫和双侧输卵管切除术，这是清宫术之外的一种初始治疗选择，不作为首先推荐。有研究表明，对于预防HM后GTN的发生，全子宫切除术较清宫术有明显的优势：对不能定期随访、年龄大于40岁的高危HM患者进行预防性子宫切除术可能会降低HM后GTN的风险。但子宫切除去除了HM在局部侵入子宫肌层的风险，却不能预防子宫外转移的发生，故术后仍应规范随访。

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三、卵巢黄素化囊肿的处理

HM清除后，大多数卵巢黄素化囊肿均能自然消退，无需处理。但如发生卵巢黄素化囊肿扭转，则需及时手术探查。术中如发现卵巢外观无明显变化，血运尚未发生障碍，可将各房囊内液穿刺吸出，使囊肿缩小自然复位，不需手术切除。如果发现卵巢已有变色坏死，说明血运已发生障碍，则应切除病侧卵巢而保留健侧卵巢。

四、预防性化疗

HM的预防性化疗目前存在争议。对于有发生HM后GTN高危因素且无法进行随访的CHM患者可进行预防性化疗。PHM不做预防性化疗。高危因素包括：年龄大于40岁、血hCG＞1×10^5 U/L、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm。对于这些具有高危因素的HM患者实施预防性化疗可降低HM后GTN的发生率3%～8%，特别是降低具有高危因素的CHM进展为GTN的恶性转化风险。预防性化疗是在HM清宫时或清宫后即刻开始，化疗方案以甲氨蝶呤（MTX）或放线菌素D（Act-D）单药为宜，用药剂量和方法与正规化疗相同。如1个疗程后hCG未恢复正常，应给予多疗程化疗，直至hCG正常为止。因为并非完全预防，化疗后仍需定期随访。

参考文献：程广艳，曲芃芃.葡萄胎的规范化处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(7)：684-687.