产生「葡萄胎」的原因是什么，有哪些危害，如何治疗？
本文源于：重庆送子鸟医院
发布时间：2022-10-13 16:56:21
葡萄胎是一种异常的人类妊娠，其病因和发病机制目前尚不明确，但随着研究不断深入，有关其发病的相关因素以及机理等逐渐明朗。葡萄胎的发病率随地域分布而不同，在不同的国家和地域差异很大。在北美洲葡萄胎妊娠的发生率为每1000次妊娠有 0.6~1.1次，而在东南亚国家及犹太人种族葡萄胎妊娠的发生率为北美及欧洲的7~10倍。有学者研究葡萄胎的发生与营养状况的相关性过程中发现，饮食中胡萝卜素的缺乏是导致葡萄胎发生的重要因素，动物实验表明，维生素A摄入不足可使雄性恒河猴的精子生存异常导致雌性恒河猴发生自然流产。在营养不良、 病毒感染、卵巢功能失调、免疫异常等方面做过研究的学者很多， 但都未发现充分确切的依据。另外，有研究发现妊娠次数、 接受人工流产次数都与葡萄胎发病率呈正相关[3]。 大多数葡萄胎是散发的，但也有家族性复发性葡萄胎 (familialrecurrentmoleFRM)。近年，随着肿瘤基础研究的进展，探讨癌基因和抑癌基因在葡萄胎发病机制中的作用成为研究的热点。研究发现，FRM是一种常染色体隐性遗传病。致病原因是NALP7基因发生了突变，它定位在19q13.4邻近区[4]。 大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。组织学检查，完全性葡萄胎有3特点： 部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中可见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。 在这些特征中，以滋养细胞增生较重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否恶变无关系。 葡萄胎虽是良性病变，但良性病变并不意味着万事大吉，葡萄胎若未及时处理，也能对患者造成很大危害[5]： 一、大出血：葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。 二、癌变：10%-20%的患者可能演变为恶性，恶变主要以侵蚀性葡萄胎(invasive hydatidiform mole，IHM)和绒毛膜癌（Choriocarcinoma，CC）为主。 侵蚀性葡萄胎（旧称恶性葡萄胎）是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。而绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞，其已失去绒毛或葡萄胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官，恶性程度极高。一些学者认为，上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎再进一步发展为绒癌。这类癌症的转移途径主要是血行播散，不及时治疗，很快会转移到肺、脑、阴道等处，给患者带来极大威胁。 （一）闭经及妊娠反应：葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。 （二）阴道流血：多开始于闭经后的6～8周，较初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。 （三）腹痛：不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。 （四）妊高征症状：部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。 （五）贫血与感染：长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。 （六）体征： 1.子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。 2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛。 近年来随着诊疗水平的进一步提高，使得葡萄胎的早期诊断成为可能。葡萄胎的临床症状明显的减轻，很少可以见到典型 的停经后2~3个月不规则阴道流血症状，患者一般在停经后2个月内通过HCG、B超、刮宫等方法明确诊断并得到治疗[6]。 根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查：B超检查、HCG检测、诊断性刮宫、病理组织检查[7]。 1、B超检查：腹部B超扫描可见子宫体增大、宫腔线消失，宫腔内有大小不等蜂窝状液性暗区，因1/3的葡萄胎合并宫腔内出血而出现宫腔的一侧雪片状或云雾状低回声改变。葡萄胎亦可见到胞膜清晰的多房性黄素囊中的声像学改变。部分性葡萄胎还可于宫腔内见有胎儿、胎盘甚至可见到葡萄胎与正常胎儿共存的现象。彩超可提示子宫肌壁内异常丰富的血流信号，宫腔内因充满水肿绒毛而呈现为无血流信号的液性暗区。子宫动脉呈相对较高的RI，通常为0.6左右。病灶区血流极丰富。频谱检测为 RI<0.49的低阻动脉型频谱，并可见丰富的静脉频谱和动静脉瘩频谱。B超诊断无创及葡萄胎的典型声像学表现，B超已经成为诊断葡萄胎的有力措施，临床诊断价值越来越突出。 2、HCG测定：人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)是目前公认的妊娠滋养细胞疾病较重要的肿瘤标志物，近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展。在正常妊娠和滋养细胞病人血中， 至少有7种具有hCG免疫活性的分子，不同hCG的临床应用正在深入研究中。免疫(羊红细胞凝集抑制试验等)测定法正常妊娠晨尿测hCG，较高浓度一般在16万IU/L以下，偶尔可达64万 IU/L。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8~10周时达高峰， 随后逐渐下降。孕周(100天)后，hCG明显下降。在双(多)胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量<75IU/l，β-hCG<20IU/l。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万IU/l以下，较高值达21万IU/l，而葡萄胎患者血清hCG值高于20万IU/l。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。 3、MRI平扫：表现为 (1)所有病例子宫腔均有不同程度增大，宫腔形态不规则。T2WI示子宫内膜条状高信号影消失，腔内可见囊性长T2、长T1信号；(2)子宫体积明显增大，结合带模糊，肌层不均匀增厚(以外肌层明显)。外肌层内可见囊性长T2、长 T1信号和等信号结节影以及蜂窝状血管流空信号影；(3)子宫动脉增粗、盆腔内、子宫浆膜可见大量的血管流空信号影；(4)部分双侧附件可见囊性T2、长T1信号，其中可见分隔；(5)部分盆腔内 见少量长T2、长T1水样信号。增强扫描表现为宫腔、肌层及附件囊性病灶边缘环形强化;等信号结节影中度强化[3]。 4、组织学诊断[8]：组织学诊断是葡萄胎较重要和较终的诊断方法，葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。完全性葡萄胎组织学特征为滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，间质血管 消失或极稀少。部分性葡萄胎在水肿间质可见血管及红细胞，是胎儿存在的重要证据。染色体核型检查有助于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。完全性葡萄胎的染色体核型为二 倍体，部分性葡萄胎为三倍体 临床诊断为葡萄胎时，应进一步进行血清 hCG 定量测定和胸片或肺CT 检查。后者是为了排除转移和为将来随访建立基础。葡萄胎一经诊断，应尽快予以清除。葡萄胎治疗前需全面评估患者情况：是否患有贫血、妊娠期高血压疾病或甲状腺功能亢进。葡萄胎的治疗手段主要包括负压清宫术、预防性化疗和子宫切除术[8]。 1.负压清宫术葡萄胎诊断一经成立，应立即清宫。在清宫开始及清宫术后的数小时内，为减少出血，可考虑静滴催产素。清宫术后1周复查血β-HCG值和盆腔彩超以评估治疗效果以及有无残留。不建议对葡萄胎患者进行药物引产，主要是因为子宫频繁强烈收缩可能导致肿瘤栓子通过静脉系统形成栓塞，且药物引产有较高的不全流产风险，因此可能需要后续化疗。但是中孕期的部分性葡萄胎患者可考虑药物引产，因为清宫时的胎儿部分组织可能堵塞负压吸引管[9]。 2. 预防性化疗为进一步控制葡萄胎清宫术后的恶变率, Lewis 等首先提出将预防性化疗用于葡萄胎, 以改善葡萄胎患者的预后。预防性化疗通常单用化疗药物治疗1～2 疗程, 一般在葡萄胎清宫前或清宫后当日或数日内进行。我国妇科常见肿瘤诊治指南指出, 有以下高危因素之一者可行预防性化疗[8]: 3. 子宫切除术 对于高龄患者，尤其是40岁以上已无再生育要求的患者，全子宫切除术更为合适，全子宫切除术可切除浸润子宫肌层的滋养细胞病灶，从而降低妊娠滋养细胞肿瘤的发生率。当子宫大小小于孕14周时可以直接切除子宫。尽管子宫切除消除了子宫肌层局部浸润的风险，但是由于存在病灶转移的可能性，子宫切除后发生妊娠滋养细胞肿瘤的风险仍有3-5%，因此手术后仍需定期随访β-HCG数值的变化[9]。 对于葡萄胎排除后的随访，每周应随访血 hCG 或β-hCG，滴度应呈对数下降，8~12 周恢复正常。正常后再随访血 hCG 3~4 次，之后应该每个月监测 1 次，至少 6 个月。 葡萄胎随访期间应可靠避孕，避孕方法首选避孕套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免 穿孔或混淆子宫出血的原因。由于葡萄胎后滋养 细胞肿瘤极少发生于 hCG 自然阴性以后，故葡萄 胎后 6 个月若 hCG 已降至阴性者可以妊娠。即使发生随访不足 6 个月的意外妊娠，只要 hCG 已阴性，也不需考虑终止妊娠。在 1 次葡萄胎妊娠后再次葡萄胎的发生率为0.6%~2%，但在连续葡萄胎后更高，所以对于葡萄胎后的再次妊娠，应在早孕期间行超声和 hCG 测定，以明确是否正常妊娠。 分娩后也需随访 hCG 直至阴性。 目前临床上尚未有有效的预防葡萄胎发生的预防措施，但是建议女性在怀孕前的三个月时间，来进行补充高蛋白质的动物蛋白，叶酸，以及红萝卜素，并且还要做好抗病毒感染的治疗，都可以起到一定的预防作用。 此外，建议女性在日常生活中的饮食应当选择健康以及卫生的食物，并且饮食尽量要丰富，应有足够的热量和蛋白质，丰富的维生素且低脂肪、低糖，以易消化易吸收为原则。并且适当进行锻炼，提高身体体质[5]。一、葡萄胎的病因
二、葡萄胎的病理[2]
三、葡萄胎的危害
四、葡萄胎的临床表现[1]
五、葡萄胎的诊断
六、葡萄胎的治疗
七、治疗后的随访和注意事项[8]
八、如何预防葡萄胎的发生
参考
