手术台上，有哪些是靠推理而非经验的临床决策，最后救了你？

谈到这个话题，估计经验丰富的外科医生们都有一肚子话要说，如果去掉手术台上的限定词，其他科医生也有不少心得体会。我先谈一下自己遇到的一个病例，权当抛砖引玉，大家有更好的可以给我留言，或者整理好资料发给我，我会择有意思的共享，大家一起进步。

大约四年前，我在西部某县医院帮扶，被普外科呼叫台上急会诊，到了手术室初步了解病情:患者女性，65岁,绝经10多年了。本次因右下腹痛伴发热2天来院就诊，外科医生接诊。查体：体温38.4℃，腹部平坦，有肌紧张，下腹部按压痛，弹起来也痛，右下腹明显。查了个B超，提示右下腹囊性肿块，里面的回声细密，考虑脓肿可能。

这个位置的脓肿，外科医生首先考虑阑尾炎，脓肿形成？，有手术指征，即行剖腹探查术。由于右下腹疼的明显，B超也考虑右侧脓肿，但又不能够明确是阑尾炎，为了手术方便，取的是右侧旁正中切口。也是下腹部的直切口，不过偏向右侧，不是正中间。打开肚子后一看，阑尾没事，正常的，没有炎症表现。子宫右后方有一个脓包，有个破口，从破口流出黄白色的稠厚脓液，有臭味。外科医生一看，病变在盆腔，这属于妇科病啊，于是请妇科医生上台继续手术。

图源：《钱礼腹部外科学》

大家该说了，怎么又是误诊阑尾炎啊？确实，上大学的时候老师就讲过，阑尾炎是外科医生最常见和最容易诊断的疾病，结合症状，按按肚皮就可以诊断；也是最容易误诊的疾病。因为右下腹不光有阑尾，阑尾只占据小小的方寸之地。女性的输卵管、卵巢病变，男性的右侧腹股沟斜疝嵌顿，小孩子的肠套叠，中老年人的升结肠肿瘤，普通人的右侧肾或输尿管结石等，都在右下腹。即便不在，活动的肠管也能跑过去，有些胃穿孔后食物残渣或胃液漏出也可以流到右下腹。还有很多其它的就不赘述了。所以疾病的明确诊断不是一件容易的事，要排除一切可能的情况，还是有可能误诊，大家也要对医生多一些包容。

阑尾斜切口，又叫麦氏切口。图源：《钱礼腹部外科学》

话不多说，我洗手后穿手术衣上台，再次仔细探查。因为切口偏右侧，探查左侧的附件有点不方便，不过还好不是阑尾斜切口，不然真没法做。见右侧输卵管伞端闭锁，与右卵巢粘连，形成一个约6*5*4cm脓肿，与周围肠管及子宫后方粘连，分离粘连后见黄白色脓液流出。再探查左侧附件区，左侧输卵管伞端也是闭锁的，壶腹部增粗膨大，分离中有一破口，也有黄白色脓液流出。子宫萎缩，稍充血，无明显肿大。盆腔炎症水肿较重，膀胱反折处腹膜也受到累及增厚水肿，变脆。

考虑患者年龄大，盆腔炎症重，一般情况较差，按照经验手术应该尽可能小，减少对患者的创伤。如果是生育年龄妇女，切除双侧积脓的输卵管，保留还有功能的卵巢，可以分泌雌孕激素，除了不能自然怀孕以外，影响不大，以后想怀孕还可以做试管婴儿。对于绝经后的女性，卵巢已经基本没有功能，可以同时切掉，去除卵巢炎症，减少以后患卵巢癌的机会，手术也好做。子宫没有问题可以不去管它，毕竟如果切子宫就是大手术了，手术时间长，操作复杂，损伤相对也大。教科书的治疗原则也是以切除病灶为主[1]，和我们的经验一致。

这也是大多数人的意见，毕竟这是个急诊手术，处理急的就算完成任务了，多做多错。从目前的检查和手术中的探查情况来看，子宫并没有明显的问题，切除双附件就可以了，手术范围小，恢复快。

助手、麻醉医生和护士都催我切完双附件就结束，这样大家也能早点下台，但是我却犹豫起来，陷入了思考：

这个病人有些不一样，平时我们在手术台上见到的盆腔脓肿主要来源于单侧附件，即一侧的输卵管积脓或者一侧的输卵管卵巢脓肿，双侧都有的非常少见。这个病人双侧脓肿，原发感染灶在哪里？是双侧输卵管分别感染的吗？这种情况非常罕见，在临床实际工作中，遇到同一个人有多个器官症状表现时，遵循一元论的原则，即尽可能的用同一种病变或者原因导致的所有症状来解释。一侧的输卵管脓肿如何累及到对侧？通过腹腔的可能比较小，最可能的途径是经过她们之间的通道扩散。而子宫就是连接双侧输卵管天然通道，嫌疑最大。

大家都知道，之所以是女人而不是男人容易得盆腔炎，就是因为女性盆腔经过阴道、宫颈、子宫、输卵管这个自然通道，和外界直接相通。外界的病菌经过这个通道容易到达盆腔，特别是性生活活跃的育龄期妇女，因此上行性感染是女性盆腔炎最常见的原因。

由此可以推导到这个结论：病人的最初感染灶不是输卵管，而是子宫腔。绝经后妇女由于雌激素水平低，阴道粘膜变薄，正常菌群也少，抵抗力低下。宫颈萎缩分泌粘液少，宫颈粘液栓的保护作用也弱。病菌经阴道、宫颈上行进入子宫，应该是首先出现子宫内膜炎症，炎症渗出液多，形成大量脓液，称为宫腔积脓。宫腔积脓越来越多，而子宫肌层较厚，不容易通过膨胀变大减轻压力，因此宫腔内的压力越来越大，急需一个出口释放压力。双侧的输卵管开口是天然的选择，脓液于是顺着压力低的双侧输卵管开口进入输卵管。而输卵管壁薄，容易扩张变大，于是形成了输卵管脓肿，脓液流到邻近的卵巢也会引起卵巢脓肿。

因此，虽然我们在手术台上看到的是双侧输卵管脓肿，可实际上首先出现的应该是宫腔积脓，脓液扩散后才出现输卵管脓肿。

为什么子宫看起来不大？前面说过了，子宫主要是肌层，比较厚，不容易扩张，脓液又向两侧走了，看不出来。

有没有单纯的子宫积脓？也有，这种情况主要见于双侧输卵管内口堵塞或者近端结扎，压力无处释放，绝经后妇女宫颈管萎缩，炎症水肿后宫颈口也堵塞了，无法向外排泄，压力无处释放，只能在宫腔内越积越大，形成宫腔积脓。由于宫颈管炎症容易反复粘连，即便引流成功也容易复发，对于反复发作的宫腔积脓，也可以做子宫全切手术，这一点文献上是提到过的。

思路明确，治疗方向也就清晰了。为了一劳永逸的解决问题，我决定行子宫全切加双侧输卵管卵巢切除术。多切个子宫，要多花不少时间才能下班了，小伙伴们虽然有些不情愿，但我说出原因后也积极配合。

手术顺利完成，术后标本送病检，除了我们台上已知的输卵管脓肿、卵巢炎以外，关于子宫的一个诊断让我们出乎意外，为我们和患者家属感到庆幸。

子宫的病理诊断结果是：子宫内膜炎，子宫内膜中重度不典型增生。

炎症是意料之中的事，但不典型增生是什么呢？它比炎症可怕多了，正常情况下，子宫内膜增生每个育龄妇女都存在，子宫内膜细胞的形态是正常的。排卵后在孕激素的作用后转化为分泌期，没有怀孕的话随着雌孕激素水平的下降，子宫内膜剥脱出血，就是月经。如果长期不排卵或者很久才排一次卵的病人，子宫内膜长期受到雌激素刺激，没有孕激素转化，不能完整脱落，就可能过度增生，出现不规则的阴道出血，就是我们常说的月经乱、不规律，经期长短不一。进一步发展，内膜细胞增生与正常的形态不一致，比如形态不一，细胞核大深染，排列紊乱等，就是不典型增生，属于癌前病变，再进一步发展就是子宫内膜癌了，就是我们常说的子宫癌！

子宫内膜癌是妇科三大癌之一，它不像宫颈癌一样可以通过宫颈刮片和HPV检测等筛查早期发现，通过发现宫颈中重度不典型增生并及时治疗把宫颈癌扼杀在萌芽中。但比起隐藏在腹腔，一旦发现70%就是晚期的卵巢癌要好很多，起码可以通过不规则的阴道出血提出警报，及时去医院就诊，通过诊刮或宫腔镜后送病理发现。

而这个病人，绝经后没有不规则的阴道出血等可以引起警惕的症状，如果不是这次腹痛也不会来医院检查。手术中只是发现两边的输卵管脓肿，子宫外观大致正常的。按照盆腔炎切除病灶为主的治疗原则，切除子宫的理由并不充分，只是通过推理觉得它应该有问题才切了下来。没想到居然救了她。

经验自然也有道理，择期手术的子宫切除，都不会选择在盆腔炎症时做。《妇产科手术学》就明确地把急性盆腔炎症作为子宫全切和子宫次全切除手术的禁忌症[2]。

至于说救了我们，试想一下，如果只是单纯切除双侧附件，问题暂时解决了，但宫腔病灶没有去除，不说癌变，炎症继续发展，再次出现宫腔积脓需要手术，患者家属如果通情达理还好说，如果不能接受呢？再过几年患者发展到子宫内膜癌，虽然说我们的处理挑不出毛病，但心里总归过不去这个坎儿。

有人说了，你这个病人术后的病理结果提示癌前病变，这还是比较少的，有运气成分。确实如此，但仔细想想，即便没有癌前病变，存在宫腔积脓，肯定是宫颈管引流不通畅，这种情况按说细菌不易进入，还是感染了，宫腔应该存在容易感染和不易自净的因素，留下来也是一个脓包，后续治疗也麻烦。

后记

多年以后，再次想起这件事，仍然觉得有点不对劲：按说教科书不可能出错，不会考虑不到这种情况啊！带着这个疑问，再次仔细研读教科书和最新指南。盆腔炎章节关于手术治疗的那一段这样写道：手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。看来教授大咖们也考虑到双侧附件受累多伴有子宫受累这种情况，但因为急性盆腔炎症期间易导致感染扩散，平时列为子宫切除的禁忌症，子宫全切加双附件切除并非常规。为避免滥用，加了个可行，潜台词就是说也可不行，可与不可之间，并没有明显界限，全在于医生对病情、当时情况的判断决定。好在当时自己凭借丰富的知识储备和常识，推导出了同时切除子宫的决定。

看来教科书真是没有废话，普普通通的一句话，可能就蕴含着深刻的道理，多年的循证医学证据，和前辈们血泪的教训积累。只有临床中认真钻研，勤于思考，再回到书中反刍，方能得其中真谛。

参考文献略